Hur dagens digitala vård urholkar den fysiska

Sverige betalar i dag över 1,4 miljarder kronor om året i så kallad utomlänsersättning för digitala läkarbesök – mer än tre gånger så mycket som innan nätläkarboomen. “Enligt SKR:s beräkningar motsvarar de 1,4 miljarder kronor som gick till digital utomläns­ersättning 2023 kostnaden för att finansiera drygt 30 vårdcentraler med mer än 10 000 listade patienter vardera. Med samma resurser kunde man alltså ha skapat tillgång till fast läkarkontakt och sammanhållen vård för hundratusentals patienter. Att motivera digital utomläns­ersättning med hänvisning till en pressad primärvård haltar därmed betänkligt.'“ - SvD

Pengarna hamnar ofta hos några få aktörer som har registrerat sina vårdcentraler i regioner med lägre egenavgifter men marknadsför sig nationellt. Resultatet blir stora extrakostnader i rika regioner som Stockholm, ekonomiskt tryck på fysiska vårdcentraler och växande kritik mot ett system som beskrivs som ”kryphålet i svensk primärvård”. Nedan går vi igenom hur ersättningen fungerar, hur den har kunnat missbrukas – och vilka reformer som nu krävs för att digital vård verkligen ska stärka, inte urholka, den primärvård som är ryggraden i vårdstrukturen.

1. Vad är utomlänsersättning?

Utomlänsersättningen bygger på Riksavtalet om vård över regionsgränser: när en patient får vård i en annan region faktureras patientens hemregion.

• SKR:s gemensamma riktlinje från 2019 sätter beloppen till 500 kr för ett digitalt läkarbesök, 425 kr för psykologkontakt och 275 kr för övrig personal  .

• Ersättningen betalas ovanpå patientavgiften och kommer ur samma budget som finansierar de listade vårdcentralerna  .

2. Kostnaderna har exploderat

• En ny SKR-rapport visar att digital utomlänsvård kostade regionerna 1,4 miljarder kr under 2023, jämfört med cirka 450 miljoner 2018  .

• Region Stockholm fakturerades 300 miljoner kr för nätläkarbesök som utfördes i andra regioner 2023; om trenden håller i sig kan notan 2024 landa på 411 miljoner  .

• Region Sörmland är största ”exportör” av digital vård – och fick samtidigt kritik för aggressiv marknadsföring av apparna  .

Konsekvensen: vissa vårdcentraler ser 90 miljoner i avdrag för att finansiera nätbesöken, vilket motsvarar drygt 113 kr extra per besök  . Fysisk primärvård tvingas därför till besparingar och till och med risk för stängningar, som i Region Skånes sparpaket på 108 miljoner kr  .

3. Hur missbrukas modellen?

3.1. Geografisk arbitrage

Nätläkarbolag placerar sin vårdcentral i regioner där grundersättningen är förmånlig (t.ex. Sörmland) men annonserar rikstäckande. Hemregionen får fakturan

3.2. Receptförnyelser och ”lätta” ärenden

SVT har visat hur patienter betalar dolda avgifter för digital receptförnyelse som annars vore gratis – ofta utan att känna till att hemregionen också belastas finansieringsmässigt  .

3.3. Kryphål i Riksavtalet

Redan 2017 varnade läkare i Läkartidningen för att riksavtalet saknar tak för antal digitala kontakter, vilket driver konsumtion  .

3.4. Felaktig fakturering

Region Stockholm kräver nu tillbaka nära 60 miljoner kr från flera vårdappar efter granskning av feldebiterade besök  .

3.5. Otillåtet samarbete

Konkurrensverket har nyligen gett en stor nätläkare (skriver inte ut namn, ni kan själv googla snabbt) en sanktionsavgift på 15 miljoner kr för konkurrensbegränsande samarbete med en annan digital aktör. Detta är inte lagligt.

4. Kritiken från profession och beslutsfattare

• SKR kallar dagens utomlänsmodell ”ohållbar” eftersom den urholkar listningsersättningen för fasta vårdcentraler  .

• Dagens Medicin beskriver hur regioner nu låter de egna vårdcentralerna betala digitalnotan direkt – något som riskerar att minska resurser till fysisk mottagning ytterligare  .

• Läkartidningen menar att ersättningsnivåerna är satta utan koppling till faktisk kostnad och driver överkonsumtion  .

• Branschorganisationen Vårdföretagarna har gått ut i en debattartikel och krävt att utomlänsersättningen avskaffas helt och ersätts med en nationell, listbaserad ersättning för digital vård  .

5. Vad behöver göras?

5.1. Nationell ersättningsmodell

Samla fysisk och digital primärvård under samma ekonomiska tak: capitation­baserad ersättning som följer patientens listning, inte vårdgivarens geografi. Det minskar arbitrage och stärker relationen mellan patient och ”hem-vc”  .

I min mening klarar man sig helt utan utomlänsersättning och det har redan bevisats. Den missbrukas så pass att det är farligare att driva en permanent parallel vårdlinje digitalt som tar pengar ur samma kassan som den fysiska vården.

5.2. Tak och differentiering

Inför ett tak för antal nätbesök som ger full ersättning, och differentiera ersättningen efter ärendets komplexitet – receptförnyelser ska inte kosta lika mycket som ett avancerat sjukdomsfall.

5.3. Integrationskrav

Villkor för ersättning bör inkludera att digitala aktörer delar journal i realtid med patientens fasta vårdcentral och att uppföljningsansvar tydliggörs – något flera regioner efterfrågar. Detta bör vara en självklarhet.

5.4. Transparens och kontroll

• Obligatorisk offentlig rapportering av fakturerade utomlänsbelopp per aktör och region. Genomlysning direkt vid misstanke om fusk och då permanent avstängning för hela bolaget, inte bara mottagningen.

• Stärkt granskning och återkravsmöjlighet vid feldebitering, som Region Stockholm nu gör.

5.5. Marknadsföringsregler

Region Sörmlands varningar mot aggressiv reklam visar behovet av nationella riktlinjer för måttfull och informativ annonsering av digital vård  .

5.6. Främja samverkansmodeller

Initiativ som Curevo Health – där digitala enheter arbetar på uppdrag av och i nära dialog med vårdcentralerna, utan att ta listning eller utomlänsersättning – visar en väg framåt. De avlastar fysiska mottagningar men låter patienten vara kvar hos sin ordinarie läkare, och finansieras direkt av patientavgift eller avtal med hemregionen.

6. Slutsats

Utomlänsersättningen skapades för att garantera vård över regiongränser men har, i den digitala eran, blivit ett dyrt kryphål. Kostnaderna stiger, primärvårdens ekonomi ansträngs och förtroendet för digital vård riskerar att urholkas. En nationell, listbaserad ersättningsmodell, tydliga tak, bättre journalintegration och hårdare kontroll behövs för att digital vård ska bli ett komplement – inte en belastning – för svensk primärvård. Digital vård är framtiden, men den behöver ritas om för att bli hållbar och etisk.